Plano de saúde negou a terapia do autista: cabe indenização por dano moral? O que o STJ decidiu

outubro 14, 2026
Cardozo & Leal Advogados
Autismo

Quando o plano de saúde nega ou interrompe a terapia de uma criança com autismo, a família sente duas coisas ao mesmo tempo: o medo de perder o progresso do filho e a sensação de estar pedindo um favor por algo que a lei já garante. Em março de 2026, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) fixou uma tese importante sobre o que acontece depois da negativa, no campo da indenização por dano moral.

Neste artigo explicamos, em linguagem simples, o que foi decidido, o que isso não significa e o que as famílias podem organizar desde já.

A dor de quem recebe a negativa

A negativa costuma chegar por telefone, aplicativo ou mensagem, quase sempre sem explicação clara. A terapia está prescrita pelo médico, a criança está em tratamento, e de repente o plano diz que não cobre, que a clínica saiu da rede ou que o contrato “não prevê”. Muitas famílias passam a pagar por conta própria ou interrompem as sessões, e a rotina da criança se desorganiza. É por isso que o debate sobre as consequências dessa recusa interessa tanto.

O fundamento constitucional e de direitos humanos

A Constituição Federal coloca a dignidade da pessoa humana como fundamento da República (art. 1º, III), reconhece a saúde como direito social (art. 6º) e como “direito de todos e dever do Estado” (art. 196), e impõe à família, à sociedade e ao Estado o dever de assegurar à criança, com absoluta prioridade, o direito à saúde (art. 227). A Convenção sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência, que no Brasil tem status de norma constitucional, reforça a proteção. Os planos de saúde atuam em atividade privada, mas de relevância pública: precisam respeitar esses valores quando executam o contrato.

A norma específica

A Lei 12.764/2012 (Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista) considera a pessoa com TEA, para todos os efeitos legais, pessoa com deficiência (art. 1º, §2º). A Lei 13.146/2015 (Estatuto da Pessoa com Deficiência) proíbe a discriminação e garante o acesso à saúde. A Lei 9.656/1998 regula os planos de saúde, e o Código de Defesa do Consumidor assegura a efetiva reparação de danos (art. 6º, VI) e a responsabilidade do fornecedor pelos serviços que presta (art. 14).

O que o STJ decidiu (Tema 1.365)

Em 11 de março de 2026, a Segunda Seção do STJ julgou, pelo rito dos recursos repetitivos, o Tema 1.365 (REsp 2.197.574/SP e REsp 2.165.670/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, decisão por maioria). A tese é esta: a recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido. Para haver indenização, é preciso comprovar outros elementos que mostrem um abalo emocional que vá além do mero aborrecimento.

Na prática, isso quer dizer que a negativa indevida, sozinha, não leva automaticamente a uma indenização. O tribunal destacou que o julgador deve olhar o caso concreto: o motivo da recusa (por exemplo, dúvida contratual, mudança regulatória ou divergência de entendimento), o tipo de tratamento e os riscos de ficar sem ele, e as consequências para o paciente, como piora do quadro de saúde e impacto psicológico.

O caso que originou a tese envolvia a recusa de tratamento multidisciplinar para uma pessoa com TEA. Segundo o resumo oficial do Informativo de Jurisprudência do STJ, a maioria acompanhou o voto da Ministra Nancy Andrighi e entendeu que, naquele processo, houve interrupção abrupta da cobertura para um menor com TEA e omissão da operadora em garantir a continuidade, com prejuízo ao desenvolvimento da criança, o que bastou para presumir o abalo emocional. Ou seja: a tese geral não nega a indenização em casos graves, mas exige a análise das circunstâncias.

A notícia oficial do STJ também registra hipóteses em que o dano moral pode ser devido, como o cancelamento unilateral indevido, a recusa em situação de urgência ou emergência que agrave o estado de saúde, o risco à vida e a prática reiterada e abusiva. [VERIFICAR no inteiro teor do acórdão a redação exata dessas ressalvas antes de publicar.]

Vale distinguir este tema de outro, também de 2026: no Tema 1.295, o STJ entendeu que é abusiva a limitação do número de sessões de psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional prescritas a pacientes com TEA. Um trata do direito à cobertura sem limite de sessões; o outro, da indenização depois da recusa. Nenhum deles se aplica automaticamente ao SUS: ambos tratam de planos de saúde.

Passo a passo prático

  1. Guarde a prescrição, o relatório do médico e dos terapeutas e o plano terapêutico, com datas.
  2. Peça à operadora a resposta formal e anote o número de protocolo. Registre também prints de aplicativo, e-mails e mensagens.
  3. Se houver reclamação na ANS ou na ouvidoria do plano, guarde os comprovantes.
  4. Documente o que mudou para a criança após a recusa: relatórios de piora, regressão de habilidades, faltas nas terapias, gastos assumidos pela família. Essas informações ajudam a demonstrar o impacto real.
  5. Evite decidir sozinho interromper o tratamento. Procure orientação jurídica para avaliar o caso e os meios cabíveis, inclusive o pedido de cumprimento do tratamento.

Perguntas frequentes

A negativa indevida gera indenização automática?

Não, segundo o Tema 1.365. É necessário comprovar outros elementos, como abalo emocional relevante, a depender das circunstâncias.

Se o caso envolve criança com autismo, a indenização está garantida?

Não há garantia. A decisão destaca a análise do caso concreto. No processo que originou a tese, a interrupção abrupta e a falta de continuidade foram consideradas graves.

O limite de sessões de terapia ainda pode ser aplicado?

O STJ, no Tema 1.295, entendeu que a limitação do número de sessões das terapias multidisciplinares prescritas a pacientes com TEA é abusiva. A análise do seu contrato e das regras da ANS deve ser individual.

Essa tese vale para o SUS?

Não. O Tema 1.365 trata da relação entre beneficiário e operadora de plano de saúde.

O que devo guardar para provar o prejuízo?

Prescrições, relatórios, protocolos, mensagens, comprovantes de despesas e registros do impacto na rotina e no desenvolvimento da criança.

Fontes

Este artigo tem caráter exclusivamente informativo e não substitui a análise individual de um advogado. Cada caso exige avaliação específica.

Para atendimento, utilize o canal oficial do escritório: WhatsApp (45) 3038-8127.

Cardozo & Leal Advogados — Cascavel/PR

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