Plano de saúde pode limitar sessões de terapia para autismo? O que decidiu o STJ no Tema 1.295

Por Antonyo Leal Junior, advogado (OAB/PR 42.607), professor e mestre em Educação

“A cota do ano acabou”

Entre setembro e dezembro, muitas famílias ouvem a mesma frase. A criança está evoluindo na fonoaudiologia, a terapia ocupacional começou a dar resultado, e a operadora avisa que o número de sessões “cobertas no ano” já foi atingido. A partir dali, ou a família paga do próprio bolso, ou o tratamento para.

Para uma criança autista, interromper a terapia não é um detalhe administrativo. É perder, em poucas semanas, parte do que levou meses para ser conquistado.

Em março de 2026, o Superior Tribunal de Justiça encerrou a discussão sobre esse limite. Vou explicar o que foi decidido, até onde a decisão vai e o que você pode fazer se ouvir a frase “acabou a cota”.

O ponto de partida: saúde é direito fundamental

A Constituição Federal garante a saúde como direito de todos (art. 6º e art. 196) e coloca a dignidade da pessoa humana como fundamento da República (art. 1º, III). A Convenção sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência, que no Brasil tem status de emenda constitucional (Decreto 6.949/2009), obriga o Estado a assegurar à pessoa com deficiência serviços de saúde de que necessite especificamente por causa da sua deficiência, inclusive intervenção precoce (art. 25).

A saúde suplementar, a dos planos, não fica fora dessa lógica. A operadora é empresa privada, mas presta um serviço que a Constituição trata como de relevância pública (art. 197).

As leis que tratam do assunto

A Lei 12.764/2012, a Lei Berenice Piana, reconhece a pessoa com transtorno do espectro autista como pessoa com deficiência para todos os efeitos legais (art. 1º, § 2º) e garante o atendimento multiprofissional (art. 3º, III, “b”).

A Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/1998) e o Código de Defesa do Consumidor completam o quadro. O CDC considera nula a cláusula que coloca o consumidor em desvantagem exagerada (art. 51, IV). A ANS, por sua vez, já havia retirado da regulamentação os limites de sessões para esses atendimentos e, desde 2022, exige cobertura para o método ou técnica indicado pelo profissional assistente no tratamento dos transtornos globais do desenvolvimento.

Faltava uma decisão que colocasse um ponto final nas brigas judiciais. Ela veio.

O que o STJ decidiu no Tema 1.295

A 2ª Seção do STJ, que reúne as turmas de direito privado, julgou o Tema 1.295 pelo rito dos recursos repetitivos. Os processos foram o REsp 2.167.050/SP e o REsp 2.153.672/SP, com relatoria do Ministro Antonio Carlos Ferreira. A tese fixada foi esta:

“É abusiva a limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar, psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional prescritas ao paciente com transtorno do espectro autista (TEA).”

Segundo o relator, a cláusula ou norma que impõe teto de sessões é abusiva seja qual for a sua origem, contratual ou regulamentar. Na prática: quem define a quantidade de sessões é o profissional que acompanha o paciente.

Por ser um recurso repetitivo, a tese deve ser observada por juízes e tribunais de todo o país (Código de Processo Civil, art. 927, III). Não é mais a opinião de uma turma ou de um desembargador. É o entendimento que orienta todos os processos sobre o assunto.

Fonte da tese: Migalhas, 11/03/2026.

Até onde a decisão vai

Como professor, insisto sempre com meus alunos: toda decisão tem um alcance. Ler além dele gera expectativa falsa.

O Tema 1.295 trata de planos de saúde. Ele não resolve, por si só, disputas com o SUS, com a escola ou com o INSS, que seguem outras normas.

Ele também não garante indenização automática. No mesmo período, a 2ª Seção julgou o Tema 1.365 e fixou que a negativa indevida de cobertura não gera, por si só, dano moral: é preciso demonstrar o abalo sofrido (Migalhas). Desconfie de quem promete o contrário.

E a decisão não impede a operadora de discutir, com base técnica, o plano terapêutico em si. O que ela não pode é cortar sessões porque uma cota numérica foi atingida.

Passo a passo se o plano disser que “acabou”

Peça a negativa por escrito. A operadora tem o dever de informar por escrito o motivo da recusa quando o beneficiário solicita. Anote o número de protocolo do atendimento.
Atualize a prescrição. O relatório do médico ou do profissional assistente deve indicar a terapia, a quantidade e a frequência das sessões, e por que elas são necessárias para aquele paciente.
Registre reclamação na ANS. Pelo site ou pelo telefone 0800 701 9656. Guarde o número do protocolo. Muitas vezes a operadora recua nessa etapa.
Guarde tudo. Contrato, carteirinha, e-mails, mensagens de WhatsApp, recibos do que você precisou pagar do próprio bolso.
Procure orientação jurídica se a negativa se mantiver. Com a documentação organizada, a análise do caso e um eventual pedido de urgência ficam mais bem fundamentados.

Perguntas frequentes

A decisão vale para terapia ABA?

A tese menciona terapia multidisciplinar, psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional. A ABA é aplicada, em regra, dentro dessas áreas, e a regulamentação da ANS exige cobertura do método indicado pelo profissional assistente. A análise depende da prescrição de cada caso.

Meu contrato é antigo, anterior à Lei 9.656/1998. Vale também?

Contratos antigos não adaptados têm particularidades e precisam ser analisados individualmente. Não dá para responder em tese.

Vale para adulto autista?

Sim. A tese fala em “paciente com transtorno do espectro autista”, sem limite de idade.

E se eu já paguei sessões do próprio bolso depois da negativa?

Guarde os recibos e notas fiscais. O reembolso pode ser discutido, conforme o caso e a documentação.

Vale para o SUS?

Não com base neste tema, que trata de planos de saúde. O acesso no SUS tem outros fundamentos.

Minha opinião

O que segue é opinião minha, não o texto da decisão.

Considero o Tema 1.295 uma das decisões mais importantes da década para as famílias atípicas. Não pelo que ele inventa, porque não inventa nada: o STJ já vinha decidindo assim há anos. A importância está em tirar da família o ônus de provar, processo após processo, algo que já deveria ser óbvio. Terapia para autismo não é consumo. Não se mede em “pacote anual”.

Também acho saudável que a decisão não seja lida como cheque em branco. Plano terapêutico sério é individualizado, revisto periodicamente e justificado. Famílias bem orientadas e profissionais comprometidos são os primeiros interessados nisso, porque é justamente essa documentação que sustenta o direito quando a operadora nega.

Fontes

Conteúdo informativo. Cada caso tem particularidades que exigem análise individual.